最新一期的新英格蘭醫學雜誌報導使用支氣管鏡取得檢體用流感型特異性免疫螢光抗原檢測。所有的 21例用上、下呼吸道檢體以RT-PCR 測試，來確認感染病毒。
以RT-PCR 測試下呼吸道的標本呈陽性100%；用病毒免疫螢光抗原檢測呈陽性只有 5/ 20 (25%). 以RT-PCR 測試上呼吸道的標本呈陽性有 17/ 21（百分之八十） 而用快速的抗原測試為陽性 5/20 (25%)。顯示這些資料顯示需要仔細解釋 甲類流行性感冒（h1n1）的病毒感染。檢測使用的類型和檢體是從上或在下呼吸道採集均會影響診斷的準確性測試。
原因是病毒如何進入體內、如何造成細胞、組織、器官的傷害
(1)病毒經由鼻腔或口腔進入身體裡，並且感染呼吸道、鼻子、鼻竇、喉嚨、肺部甚至中耳的內層。
(2)受感染的細胞會製造更多的病毒，再經由病毒的散布感染鄰近的細胞。
(3)最後受感染的細胞死亡，流行性感冒的局部症狀是因細胞瓦解造成的。
(4)全身性症狀是由發炎媒介物質所引起的。
所以初期感染時病毒量在鼻咽腔留存最多，用病人的鼻咽腔拭子，就可以在幾分鐘內知道有沒有感染Ａ型流感病毒。但是此種檢驗方法與採集檢體的位置（採集檢體的位置最好是鼻咽腔，只是鼻咽腔的住置在鼻部的後 方、咽喉的上方。從鼻前部進入約有七公分深，勉強採樣會造成病人不適，所以要有經驗之醫師採集）的病毒數量多寡有關。陽性率會有很大差異。所以在向病人解釋需要有臨床的經驗來佐証。
尤其是採集檢體時須注意個人安全防護，檢體採集完成後須進行適當之除污消毒工作。檢體的後續處理，將有汚染之檢體封存，交由檢驗所統一留存以備健保局之抽審作業。否則診所會成為另一感染源。
2009年12月22日 星期二
2009年11月17日 星期二
健保保費該不該調高？
台灣健保的醫療大餅有多大？
全國健保的醫療費用4600億，約占國民生產毛額的5.35％，這個數目與歐日之數相比顯然偏低。日本7.6％、加拿大9.5％、英國6.7％、德國10.6％、芬蘭6.9％、西班牙7.1％，如果與人口結構相近的韓國及新加坡相比，前者5.03％，後者略高於3％，則我們台灣醫療費用其實也還不錯的。但是目前台灣人口老化，醫療新科技的引進，醫療費用成長是必然的，那麼為什麼會有反對聲浪呢？反對調整費率的人認為，健保沒有盡力防堵浪費，卻讓全民負擔惡果。台灣人愈來愈常看病，看 的卻都是小病。健保大餅裡，有二成一拿來治療感冒，一成九治療腸胃疾病，一成七花在治療骨關節疾病，大家集資出錢，一半都是治療輕症，令人有「錢是不是花在刀口上」的質疑。也有人認為，秉持使用者付費原則，讓看病的人多付點自負額，嚇阻沒病老愛逛醫院的人。 也有人質疑是醫療院所管理不當， 一年至少損失二百億左右，像大醫院虛報電腦斷層掃描，遭受健保局處分。還有少數大型醫院為了牟利，建議病患接受不必要的檢查和手術。另外，還有所謂「藥價黑洞」，也就是大型醫院藥品的購藥成本比診所低，向健保局申報的藥價卻一樣，形成驚人的利益。但是只要有藥價基準，就會有藥廠折價給採購量大的大醫院，這是難以解決的市場機制。對於這些問題，這幾年健保局各種措失盡出，以緊縮支出的方式企圖節流，實行「財務監控措失」預測該月支出提前預警，加重審查以及扣減率以彌平差額，使醫療總支出的成長 率，從原先的十一個百分點，東扣西減壓縮到3％以下，惹得所有醫院、診所怨聲載道。再緊縮下去，高科技醫療、新藥進不了健保，醫療品質一定會受到影響，絕非民眾之福。健保開辦之初，匆促上路，當時設計的健保政策埋下了今天問題的根源。論量計酬的支付制度，導致醫療費用快速上升及醫療品質滑落；偏低的部分負擔導致醫療資源的浪費；健保對大醫院門診與基層診所的給付差異，也造成基層醫療的萎縮。
改革健保的方向
於是，開始有思考健保體制，檢討「全包」的作法到底恰不恰當？如果什麼都要包，目前的醫療支出顯然不夠，然而民眾願意多花錢來提升品質嗎？如果什麼都包的結果，受惠最多的是看小病的人，還鼓勵大家小病都上大醫院的話，那我們還要這種統包式的保險嗎？基於這項思考，「只保大病、不保小病」、「只保住院、不保門診」等建議紛紛出籠。在健保支出不斷成長，保費調漲壓力愈來愈大的同時，健保其實也面臨體制面的問題。民眾在爭議要不要多付錢的同時，或許也該思考一下，對於醫療，我們要的是吃到飽，還是點餐？台灣這幾年強調的就是什麼都要納入健保給 付，卻又不願意相對的付出，因此造成健保支出越來越多。對於部分負擔與調整費率，社會大眾往往以社會福利的角度批評。
健保已經上路了，不能走回頭路，有幾個基本的理念及方向，全民都應該思考：
（一）如何解決地方政府欠款。
（二）對於健保，要的是吃到飽，還是點餐？如果是前者就要多繳費，要後者就要接受有限制的醫療服務。
（三）財務穩定是健保永續經營的基本條件，要確立健保的公平性， 使保險負擔公平化 。
（四）加重被保險人的風險管理委任，建立被保險人負擔成本概念。
全國健保的醫療費用4600億，約占國民生產毛額的5.35％，這個數目與歐日之數相比顯然偏低。日本7.6％、加拿大9.5％、英國6.7％、德國10.6％、芬蘭6.9％、西班牙7.1％，如果與人口結構相近的韓國及新加坡相比，前者5.03％，後者略高於3％，則我們台灣醫療費用其實也還不錯的。但是目前台灣人口老化，醫療新科技的引進，醫療費用成長是必然的，那麼為什麼會有反對聲浪呢？反對調整費率的人認為，健保沒有盡力防堵浪費，卻讓全民負擔惡果。台灣人愈來愈常看病，看 的卻都是小病。健保大餅裡，有二成一拿來治療感冒，一成九治療腸胃疾病，一成七花在治療骨關節疾病，大家集資出錢，一半都是治療輕症，令人有「錢是不是花在刀口上」的質疑。也有人認為，秉持使用者付費原則，讓看病的人多付點自負額，嚇阻沒病老愛逛醫院的人。 也有人質疑是醫療院所管理不當， 一年至少損失二百億左右，像大醫院虛報電腦斷層掃描，遭受健保局處分。還有少數大型醫院為了牟利，建議病患接受不必要的檢查和手術。另外，還有所謂「藥價黑洞」，也就是大型醫院藥品的購藥成本比診所低，向健保局申報的藥價卻一樣，形成驚人的利益。但是只要有藥價基準，就會有藥廠折價給採購量大的大醫院，這是難以解決的市場機制。對於這些問題，這幾年健保局各種措失盡出，以緊縮支出的方式企圖節流，實行「財務監控措失」預測該月支出提前預警，加重審查以及扣減率以彌平差額，使醫療總支出的成長 率，從原先的十一個百分點，東扣西減壓縮到3％以下，惹得所有醫院、診所怨聲載道。再緊縮下去，高科技醫療、新藥進不了健保，醫療品質一定會受到影響，絕非民眾之福。健保開辦之初，匆促上路，當時設計的健保政策埋下了今天問題的根源。論量計酬的支付制度，導致醫療費用快速上升及醫療品質滑落；偏低的部分負擔導致醫療資源的浪費；健保對大醫院門診與基層診所的給付差異，也造成基層醫療的萎縮。
改革健保的方向
於是，開始有思考健保體制，檢討「全包」的作法到底恰不恰當？如果什麼都要包，目前的醫療支出顯然不夠，然而民眾願意多花錢來提升品質嗎？如果什麼都包的結果，受惠最多的是看小病的人，還鼓勵大家小病都上大醫院的話，那我們還要這種統包式的保險嗎？基於這項思考，「只保大病、不保小病」、「只保住院、不保門診」等建議紛紛出籠。在健保支出不斷成長，保費調漲壓力愈來愈大的同時，健保其實也面臨體制面的問題。民眾在爭議要不要多付錢的同時，或許也該思考一下，對於醫療，我們要的是吃到飽，還是點餐？台灣這幾年強調的就是什麼都要納入健保給 付，卻又不願意相對的付出，因此造成健保支出越來越多。對於部分負擔與調整費率，社會大眾往往以社會福利的角度批評。
健保已經上路了，不能走回頭路，有幾個基本的理念及方向，全民都應該思考：
（一）如何解決地方政府欠款。
（二）對於健保，要的是吃到飽，還是點餐？如果是前者就要多繳費，要後者就要接受有限制的醫療服務。
（三）財務穩定是健保永續經營的基本條件，要確立健保的公平性， 使保險負擔公平化 。
（四）加重被保險人的風險管理委任，建立被保險人負擔成本概念。
2009年10月31日 星期六
H1N1疫苗該不該打？
最近許多醫護人員都有此困擾，因為他們名列第一波施打名單之中，其實醫護人員對於要不要接受Ｈ１Ｎｌ疫苗看法两極，持正面看法的認為可以多一層保護力，持反面看法則認為疫苗提供抗體保護力約在六至七成而己，而且疫苗潛在風險不小（美國神經醫學會正式發函給神經科醫師注意疫苗施打後Guillain-Barré syndrome (GBS) 是否會增加。）所以如果病人問我要不要打，我會回答﹕「我不打，你要不要打由你決定。」
2009年10月17日 星期六
H1N1疫苗該不該打？
H1N1疫苗該不該打？
衛生署說﹕國產新型流感疫苗確實不能施打於在一歲以下的寶寶，因為國光疫苗向衛生署申請許可證時，並沒有包括一歲以下的寶寶。不過，家長不用擔心，政府已向諾華藥廠順利採購了500萬劑新型流感疫苗，這些疫苗可以讓六個月以上到一週歲寶寶接種。但是美國ＦＤＡ批准的諾華疫苗是適用在四歲以上，是否意味著這群小ＢＡＢ丫是防疫漏洞呢？
疫苗的病毒主要分兩類，一類是失去活性的死病毒，另一類是經過「減毒」程序的活病毒。目前上市的注射型流感疫苗多屬前者，新型H1N1流感疫苗也是使用死病毒。這種疫苗的配製過程是先「修飾」流感病毒，例如剔除 RNA 上高致病性的基因，製造出「種子病毒」，再將種子病毒注射到受精的雞蛋裡面（母雞的飼養環境受到嚴格控管，以確保所下的蛋不受污染），讓病毒在雞胚內複製。從雞胚或細胞培育出來的流感病毒還得以化學方法加以不活化破壞，然後利用重要的血球凝集素蛋白（HA）當做抗原，這些抗原就是疫苗的主要成份。一般而言，從分離病毒到生產出第一批流感疫苗，需要六個月。國光疫苗屬於此種。
新流感疫苗小檔案
●製作程序：將經減毒H1N1疫苗株注入合格胚胎蛋，培養48天，檢查胚胎蛋是否仍存活且繁殖出足夠病毒，將胚胎蛋放在4℃冷卻，再採病毒製疫苗，後進行動物、人體實驗，取得藥證後上市。
●動物試驗：
˙7/20完成天竺鼠實驗
˙兔子實驗仍在進行
●人體試驗：
9/25打第1劑
10/16打第2劑
10/23第1劑結果出爐
11/6抽血檢測第2劑結果
11/12提出完整報告
11/15衛生署驗收
●試驗對象：共350人。1~2歲50人、3~5歲50人、6~17歲50人、18~59歲100人、60歲以上100人
資料來源：疾管局、國光生技公司、黃立民醫師
另一種利用活病毒製造的流感疫苗，是將活病毒破壞到可感染細胞、但不會引起疾病的程度，屬於吸入型的流感疫苗。疫苗經鼻腔吸入後，只能在約 36℃ 的上呼吸道短暫繁殖，並刺激人體免疫系統產生抗體，但不易在超過 36℃ 的下呼吸道繁殖。這類疫苗的效果雖佳，但由於病毒仍有很低的機率會和人體內「正常」流感病毒交換基因，形成更危險的流感病毒株，目前只有俄羅斯和美國使用。
2009年 9 月 15日，四種流感疫苗生產廠家收到食品及藥物管理局的批准H1N1的疫苗：
• CSL 的疫苗使用在 18 歲以上 （一劑，IM) ；
• 諾華的適於使用在 4 歲以上 (一劑，IM；十歲以下必須接種二劑） ；
• 賽諾菲巴斯德， 6 個月以上 （一劑，IM；十歲以下必須接種二劑） ；
• MedImmune 的 2--49歲(一劑量，intranasally；十歲以下不適用）。
初步資料顯示，免疫原性（抗體產生）和這些疫苗的安全性和季節性流感疫苗的是相類似。滅活流感疫苗接種研究資料顯示在 120個接種疫苗15 μ g 劑量成人中有一百一十六 (97%)在 21天後產生抗體，抗體效價(血凝抑制測定）在1: 40 或更多。美國另一研究顯示使用疫苗一劑之後，三歲以下有２５％產生的有效抗體（１﹕４０效價以上），三到九歲有36％產生的有效抗體，十歲以上有76％產生的有效抗體。
局部不適 (例如，注射部位壓痛或疼痛）有46%，全身多系統症狀 (例如，頭痛、 倦怠或肌肉疼痛) 有45 ％。安全性與季節性流感疫苗的研究結果一致。
衛生署說﹕國產新型流感疫苗確實不能施打於在一歲以下的寶寶，因為國光疫苗向衛生署申請許可證時，並沒有包括一歲以下的寶寶。不過，家長不用擔心，政府已向諾華藥廠順利採購了500萬劑新型流感疫苗，這些疫苗可以讓六個月以上到一週歲寶寶接種。但是美國ＦＤＡ批准的諾華疫苗是適用在四歲以上，是否意味著這群小ＢＡＢ丫是防疫漏洞呢？
疫苗的病毒主要分兩類，一類是失去活性的死病毒，另一類是經過「減毒」程序的活病毒。目前上市的注射型流感疫苗多屬前者，新型H1N1流感疫苗也是使用死病毒。這種疫苗的配製過程是先「修飾」流感病毒，例如剔除 RNA 上高致病性的基因，製造出「種子病毒」，再將種子病毒注射到受精的雞蛋裡面（母雞的飼養環境受到嚴格控管，以確保所下的蛋不受污染），讓病毒在雞胚內複製。從雞胚或細胞培育出來的流感病毒還得以化學方法加以不活化破壞，然後利用重要的血球凝集素蛋白（HA）當做抗原，這些抗原就是疫苗的主要成份。一般而言，從分離病毒到生產出第一批流感疫苗，需要六個月。國光疫苗屬於此種。
新流感疫苗小檔案
●製作程序：將經減毒H1N1疫苗株注入合格胚胎蛋，培養48天，檢查胚胎蛋是否仍存活且繁殖出足夠病毒，將胚胎蛋放在4℃冷卻，再採病毒製疫苗，後進行動物、人體實驗，取得藥證後上市。
●動物試驗：
˙7/20完成天竺鼠實驗
˙兔子實驗仍在進行
●人體試驗：
9/25打第1劑
10/16打第2劑
10/23第1劑結果出爐
11/6抽血檢測第2劑結果
11/12提出完整報告
11/15衛生署驗收
●試驗對象：共350人。1~2歲50人、3~5歲50人、6~17歲50人、18~59歲100人、60歲以上100人
資料來源：疾管局、國光生技公司、黃立民醫師
另一種利用活病毒製造的流感疫苗，是將活病毒破壞到可感染細胞、但不會引起疾病的程度，屬於吸入型的流感疫苗。疫苗經鼻腔吸入後，只能在約 36℃ 的上呼吸道短暫繁殖，並刺激人體免疫系統產生抗體，但不易在超過 36℃ 的下呼吸道繁殖。這類疫苗的效果雖佳，但由於病毒仍有很低的機率會和人體內「正常」流感病毒交換基因，形成更危險的流感病毒株，目前只有俄羅斯和美國使用。
2009年 9 月 15日，四種流感疫苗生產廠家收到食品及藥物管理局的批准H1N1的疫苗：
• CSL 的疫苗使用在 18 歲以上 （一劑，IM) ；
• 諾華的適於使用在 4 歲以上 (一劑，IM；十歲以下必須接種二劑） ；
• 賽諾菲巴斯德， 6 個月以上 （一劑，IM；十歲以下必須接種二劑） ；
• MedImmune 的 2--49歲(一劑量，intranasally；十歲以下不適用）。
初步資料顯示，免疫原性（抗體產生）和這些疫苗的安全性和季節性流感疫苗的是相類似。滅活流感疫苗接種研究資料顯示在 120個接種疫苗15 μ g 劑量成人中有一百一十六 (97%)在 21天後產生抗體，抗體效價(血凝抑制測定）在1: 40 或更多。美國另一研究顯示使用疫苗一劑之後，三歲以下有２５％產生的有效抗體（１﹕４０效價以上），三到九歲有36％產生的有效抗體，十歲以上有76％產生的有效抗體。
局部不適 (例如，注射部位壓痛或疼痛）有46%，全身多系統症狀 (例如，頭痛、 倦怠或肌肉疼痛) 有45 ％。安全性與季節性流感疫苗的研究結果一致。
新流感全臺社區大爆發
林恆立 臺中市醫師公會理事、台大醫院兼任主治醫師
新流感病毒已經在社區流竄？
隨著台中市大鵬國小五權國中相繼停課，表示中臺灣也進入流感期。其實北部病毒早在七月己經開始延燒，根據一位在臺北新莊的同業說從七月開始診所病人就逐漸增加，二週前開始使用流感快速診斷工具。平均每天可以診斷出四例陽性病人。至今已有超過五十例的社區病患，依照這種情況病毒已經在北部社區流竄二個月，不見官方聞問。現在開學，人口北中南流動。流行勢所難免。中臺民眾不能掉以輕心，依據ＷＨＯ的統計來估計每四十例新流感中有一例重症，每一千例有一例死亡。所有基層診所醫師都要提高警覺。以免出現像彰化秀傳醫院的醫糾事件。
流感快速診斷工具對H1N1新流感的敏感性？
首先我們要了解病毒如何發揮其作用
(1)病毒經由鼻腔或口腔進入身體裡，並且感染呼吸道、鼻子、鼻竇、喉嚨、肺部甚至中耳的內層。
(2)受感染的細胞會製造更多的病毒，再經由病毒的散布感染鄰近的細胞。
(3)最後受感染的細胞死亡，流行性感冒的局部症狀是因細胞瓦解造成的。
(4)全身性症狀是由發炎媒介物質所引起的。
所以初期感染時病毒量在鼻咽腔留存最多，目前流感有一種快速診斷工具，利用免疫學的原理，快速偵測流感病毒。只要用病人的鼻咽腔拭子，就可以在幾分鐘內知道有沒有感染Ａ型流感病毒。所以許多社區診所均採用此方式，但是此種檢驗方法與採集檢體的位置（採集檢體的位置最好是鼻咽腔，只是鼻咽腔的住置在鼻部的後方、咽喉的上方。從鼻前部進入約有七公分深，勉強採樣會造成病人不適，所以要有經驗之醫師採集）的病毒數量多寡有關。陽性率會有很大差異。
尤其是採集檢體時須注意個人安全防護，檢體採集完成後須進行適當之除污消毒工作。檢體的後續處理，將有汚染之檢體封存，交由檢驗所統一留存以備健保局之抽審作業。否則診所會成為另一感染源。
社區民眾的警覺性不足？
現在台灣己經進入社區新流感的發燒期，政府官員依然老神在在不管人民的痛苦，如果死亡率真如專家所言，那真是臺灣的不幸。最近有一位老婦人被診斷出新流感陽性病例，醫師交待她帶口罩、自我隔離。隔天她孫女來看診時，醫師問她說「阿媽呢？」她回說「阿媽帶口罩到菜市場去了」這就是臺灣社區的對抗傳染病的實況，難怪陳健仁前署長會大膽說出臺灣會有七百萬人感染新流感。
目前政府在社區內面對新流感只做到量體溫和進入校園噴灑消毒液，這些消極的做法。面對逐漸升溫的疫情，卻任由社區民眾自求多福，連克流感這種救命藥物，也大量貯藏在倉庫中，任由藥廠掌控，許多藥局和診所訂不到藥只好將病患往大醫院送。增加醫院淪陷的風險，當年ＳＡＲＳ期間的窘境可能重演。這個九流政府如果還是紙上治國，那這個「害命總統」手上可能會增加更多臺灣寃魂！
新流感病毒已經在社區流竄？
隨著台中市大鵬國小五權國中相繼停課，表示中臺灣也進入流感期。其實北部病毒早在七月己經開始延燒，根據一位在臺北新莊的同業說從七月開始診所病人就逐漸增加，二週前開始使用流感快速診斷工具。平均每天可以診斷出四例陽性病人。至今已有超過五十例的社區病患，依照這種情況病毒已經在北部社區流竄二個月，不見官方聞問。現在開學，人口北中南流動。流行勢所難免。中臺民眾不能掉以輕心，依據ＷＨＯ的統計來估計每四十例新流感中有一例重症，每一千例有一例死亡。所有基層診所醫師都要提高警覺。以免出現像彰化秀傳醫院的醫糾事件。
流感快速診斷工具對H1N1新流感的敏感性？
首先我們要了解病毒如何發揮其作用
(1)病毒經由鼻腔或口腔進入身體裡，並且感染呼吸道、鼻子、鼻竇、喉嚨、肺部甚至中耳的內層。
(2)受感染的細胞會製造更多的病毒，再經由病毒的散布感染鄰近的細胞。
(3)最後受感染的細胞死亡，流行性感冒的局部症狀是因細胞瓦解造成的。
(4)全身性症狀是由發炎媒介物質所引起的。
所以初期感染時病毒量在鼻咽腔留存最多，目前流感有一種快速診斷工具，利用免疫學的原理，快速偵測流感病毒。只要用病人的鼻咽腔拭子，就可以在幾分鐘內知道有沒有感染Ａ型流感病毒。所以許多社區診所均採用此方式，但是此種檢驗方法與採集檢體的位置（採集檢體的位置最好是鼻咽腔，只是鼻咽腔的住置在鼻部的後方、咽喉的上方。從鼻前部進入約有七公分深，勉強採樣會造成病人不適，所以要有經驗之醫師採集）的病毒數量多寡有關。陽性率會有很大差異。
尤其是採集檢體時須注意個人安全防護，檢體採集完成後須進行適當之除污消毒工作。檢體的後續處理，將有汚染之檢體封存，交由檢驗所統一留存以備健保局之抽審作業。否則診所會成為另一感染源。
社區民眾的警覺性不足？
現在台灣己經進入社區新流感的發燒期，政府官員依然老神在在不管人民的痛苦，如果死亡率真如專家所言，那真是臺灣的不幸。最近有一位老婦人被診斷出新流感陽性病例，醫師交待她帶口罩、自我隔離。隔天她孫女來看診時，醫師問她說「阿媽呢？」她回說「阿媽帶口罩到菜市場去了」這就是臺灣社區的對抗傳染病的實況，難怪陳健仁前署長會大膽說出臺灣會有七百萬人感染新流感。
目前政府在社區內面對新流感只做到量體溫和進入校園噴灑消毒液，這些消極的做法。面對逐漸升溫的疫情，卻任由社區民眾自求多福，連克流感這種救命藥物，也大量貯藏在倉庫中，任由藥廠掌控，許多藥局和診所訂不到藥只好將病患往大醫院送。增加醫院淪陷的風險，當年ＳＡＲＳ期間的窘境可能重演。這個九流政府如果還是紙上治國，那這個「害命總統」手上可能會增加更多臺灣寃魂！
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